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哮喘,激素,患者,作用,方案 提問: 支氣管哮喘 問題補充: 在去年不小心患了支氣管哮喘！如今醫了已經有半年卻無法根治，不知哪有良方？ 医师解答: 【治療】盡管哮喘的病因及發病機理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規范地長期治療，絕大多數患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復發乃至不發作，與正常人一樣生活、工作和學習。為使哮喘診斷治療工作規范化，1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略（GINA）。中華醫學會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，促進了防治水平的提高。一、成功的哮喘治療的目標：1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2、改善活動能力和生活質量。3、使肺功能接近最佳狀態。4、預防發作及加劇。5、提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。6、避免影響其它醫療問題。7、避免了藥物的副作用。8、預防哮喘引起死亡。上述治療的目標的意義在于強調：①應該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目標，關鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。二、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據他們作用的主要方面又將其分為：（一）支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。1、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環化酶，使細胞內的環磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發作癥狀的首選藥物。也能激動肥大細胞膜上的β2-受體，抑制介質的釋放。但長期應用可引起β2-受體功能下調和氣道反應性增高，因此，經常需用β2激動劑者（2次/周），應該配合長期規律應用吸入激素。此類藥物有數十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時間4～6小時，對心血管系統的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如（salmeterol）、福米特羅（Formoterol）和丙卡特羅（procaterol）等。2、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進體內腎上腺素的分泌；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等。可以口服和靜脈用藥。口服藥有普通劑型和緩釋放型（長效）。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩，有利于提高療效和降低不良反應，但起效時間較長。口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應緩慢注射，注射時間應大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。3、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（Ipratropine bromide）等，可以阻斷節后迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久，主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。可用MDI或持續霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應少，少數病人有口苦或口干感。（二）抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調節劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。1、糖皮質激素 糖皮質激素（簡稱激素）是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。可分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入激素是控制哮喘長期穩定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結構上增加了酯性基團，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進入血液循環后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應少。主要的不良反應是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發生率有一定的差別。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發展了一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松等。其作用增強2倍，副作用少。2、色苷酸二鈉 是一種非皮質激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明，能夠穩定肥大細胞膜，抑制介質釋放，對其他炎癥細胞釋放介質亦有一定的抑制作用。能預防變應原引起速發和遲發反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內無積蓄作用，少數病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。3、其他藥物 白三稀調節劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）。目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特和孟魯斯特 ，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯合用藥。主要不良反應是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數有皮疹，血管性水腫，轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當獨應用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質激素聯合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。三、急性發作期的治療 急性發作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發癥。一般根據病情的分度進行綜合性治療。1、脫離誘發因素 處理哮喘急性發作時，要注意尋找誘發因素。多數與接觸變應原、感冒、呼吸系統感染、氣候變化、進食不適當的藥物（如解熱鎮痛藥，β受體拮抗劑等）、劇烈運動或治療不足等因素有關。找出和控制誘發因素，有利于控制病情，預防復發。2、用藥方案 用藥方案見表1。正確認識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環節。 對于重癥哮喘發作，應該在嚴密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入2受體激動劑，其療效明顯優于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進行霧化吸入。必要時可在1小時內重復應用2-3次，好轉后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細詢問用藥史和過敏史，避免因重復使用而引起茶堿中毒。激素的應用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松（300-1000mg/天）、甲基強的松龍（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果。③經上述處理未緩解，一旦出現PaCO2明顯增高（50mmHg）、吸氧下PaO260mmHg、極度疲勞狀態、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應及時進行人工通氣；④注意并發癥的防治：包括：預防和控制感染；補充足夠液體量，避免痰液粘稠；糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡，當PH值＜7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時，應適當補堿；防治自發性氣胸等。四、哮喘非急性發作期的治療 一般哮喘經過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變仍然存在，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。主要目的是防止哮喘再次急性發作。根據哮喘非急性發作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案（見表2）。五、提高哮喘療效的臨床處理原則 為了提高哮喘的療效，需要注意臨床用藥的方案。希望達到長期穩定，必須積極治療，使癥狀完全控制，肺功能恢復到最佳狀態，然后逐漸減藥和長期吸入抗炎藥物。中重度哮喘患者需要長期聯合用藥治療（見表3）。對于經過系統治療癥狀控制仍不理想者，應從幾個因素來考慮。1.診斷方面：要論證診斷是否正確。2.治療方面：應檢查藥物的依從性和使用方法是否正確。在老年慢性病患者，不按照醫囑用藥者超過30%。吸入藥物使用不正確是常遇到的問題。在我們的調查研究中發現，門診病人中超過50%的患者吸入方法不正確。詳細的指導和反復檢查是保證吸入療法使用正確的關鍵。3.合理的治療方案和聯合用藥是提高療效和減少不良反應的重要措施。為取得理想的治療效果，應該注意：⑴急性發作期或開始治療時，應有強化治療的階段，使肺功能恢復到最佳狀態和哮喘癥狀完全控制，再進入長期治療的方案。⑵中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯合應用長效2受體激動劑、小劑量茶堿、吸入M受體阻斷劑等藥物。聯合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應。近年的臨床研究結果顯示，聯合應用長效2受體激動劑或小劑量茶堿，可增強吸入激素的抗炎作用，但其確切的相互作用機制尚不清楚。六、哮喘的教育與管理 哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復發，提高患者生活質量的重要措施。根據不同的對象和具體情況，采用適當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統管理，包括以下6個相關的部分：1、鼓勵哮喘患者與醫護人員建立伙伴關系。2、通過規律的肺功能監測（PEF）客觀地評價哮喘發作的程度。3、避免和控制哮喘促（誘）發因素，減少復發。4、制定哮喘長期管理的用藥計劃。5、制定發作期處理方案。6、長期定期隨訪保鍵。【預后】哮喘的轉歸和預與疾病的嚴重程度有關，更重要的是與正確的治療方案有關。多數患者經過積極系統的治療后，能夠達到長期穩定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規范的治療后，臨床控制率可達95％。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應性增高明顯，或合并有支氣管擴張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反復發作，易發展為肺氣腫，肺原性心臟病，最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規范和不積極的治療，使哮喘長期反復發作是影響預后的重要因素。1、哮喘急性發作分度的嚴重度分級與治療方案臨床特點 輕度 中度 重度 危重氣短 步行、上樓時 稍事活動 休息時 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態 可有焦慮/尚安靜 時有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡意識模糊出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘 輔助呼吸肌活動及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛質運動哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無脈率 <100次/分鐘 100～120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或脈率變慢或不規則奇脈（收縮壓下降） 無（10<00mmHg） 可有（10～25mmHg） 常有（>25mmHg） 使用β2激動劑后 >70% 50%～70% <50%或 PEF占正常預計值或本人平素最高值% <100升/分鐘或作用時間<2小時 PaO2（吸空氣） 正常 60～80mmHg <60mmHg PaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg SaO2（吸空氣） >95% 90%～95% ≤90% pH 治療方案 （1）按需吸入2激動劑，效果不佳時口服2激動劑控釋片。（2）口服小劑量控釋茶堿。（3）每日定時吸入糖皮質激素（200一600g）。（4）夜間哮喘可吸入長效2激動劑或加用抗膽堿藥。 （1）規律吸入2激動劑，或口服長效2激動劑，必要時使用持續霧化吸入。（2）口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。（3）加用抗膽堿藥物吸入（4）每日定時吸入大劑量糖皮質激素（＞600g/日）。（5）必要時口服糖皮質激素。 （1）持續霧化吸入2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點滴沙丁胺醇。（2）靜脈點滴氨茶堿。（3）靜脈用糖皮質激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。（4）注意維持水電解質平衡。（5）避免嚴重的酸中毒，pH值7.20時應適量補堿。（6）氧療；有指征時進行機械輔助通氣。（7）防治呼吸系統感染。（8）驅除痰液。2、哮喘非急性發作期病情嚴重度的評價和長期的治療方案病情分級 臨床特點 控制癥狀所需藥物 可選擇的長期治療方案間歇 間歇出現癥狀，<每周1次短期發作（數小時～數天），夜間哮喘癥狀≤每月2次，發作間期無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%預計值，PEF變異率<20% 按需間歇使用快速緩解藥：如吸入短效β2激動劑治療用藥強度取決于癥狀的嚴重程度，可能需要吸入糖皮質激素 按需吸入2激動劑。或口服2激動劑；口服小劑量控釋茶堿；可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質激素（＜200g／天）或口服白三烯調節劑。輕度 癥狀≥每周1次，但<每天1次，發作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，PEF或FEV1≥80%預計算，PEF變異率20％～30％ 用一種長期預防藥物：在用抗炎藥物時可以加用一種長效支氣管擴張劑（尤其用于控制夜間癥狀） 中度 每日有癥狀，發作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1>60%，<80%預計算，PEF變異率>30% 每日應用長期預防藥物：如吸入糖皮質激素，每日吸入短效β2激動劑和（或）長效支氣管擴張劑（尤其用于控制夜間癥狀） 每天定量吸入糖皮質激素（200一600g／天）。按需吸入2激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服2激動劑的控釋片。夜間哮喘可吸入長效2激動劑或加用抗膽堿藥物。嚴重 癥狀頻繁發作，夜間哮喘頻繁發作，嚴重影響睡眠，體力活動受限，PEF，FEV1<60%預計值，PEF變異率>30% 每日用多種長期預防藥物，大劑量吸入皮質激素，長效支氣管擴張藥和（或）長期口服糖皮質激素 吸入大劑量糖皮質激素（600g／天）。規律吸入2激動劑，可加口服2激動劑的控釋片和緩釋茶堿，必要時持續霧化吸入2激動劑，聯用抗膽堿藥物；部分患者需口服糖皮質激素。可試用一些新的藥物或療法，如聯合應用白三烯調節劑等。注：一個患者可能同時具備不同嚴重度級別的特點，應將其列入較嚴重級之中。3、支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略明確的診斷和監測療效 治療目標 哮喘防治基本臨床策略 綜合治療的治療措施1、早期不典型者（如：咳嗽變異型哮喘）或與其他疾病同時存在者（如：慢支炎合并哮喘），應該通過支氣管激發試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗、PEF監測或治療前后肺功能的系列變化，明確診斷。2、注意鑒別氣管阻塞性疾病，如氣管內膜結核、腫瘤等。1、完全控制癥狀。2、預防發作或加劇。3、肺功能接近個體最佳值。4、活動能力正常。5、避免藥物的不良反應。6、防止不可逆性氣道阻塞。7、預防哮喘猝死。1、長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸入激素。2、應急緩解癥狀的首選藥物是吸入2激動劑。3、規律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效2激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調節劑（聯合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。4、重癥哮喘患者，經過上述治療仍長期反復發作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發作處理（給予大劑量激素等治療，見上表），待癥狀完全控制、肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常后2—4天后，漸減少激素用量。部分病人經過強化治療階段后病情控制理想。春季哮喘病春季之所以是哮喘病的高發季節，主要是因為：一、晝夜溫差變化較大，出現乍暖還寒的情況，加之人體的皮膚在乍暖還寒的情況下開始變得疏懈，抵御能力有所減弱，很容易引起上呼吸道感染，而上呼吸道感染可誘發哮喘。二、春季花粉隨風飄散，懸浮于空氣當中，那些具有過敏體質的人吸入某些花粉便開始出現打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、咳嗽的癥狀，有的還會在一段時間后出現發熱、皮膚變紅、胸悶、氣喘等，這可能就是花粉誘發了哮喘。三、春季的氣溫、濕度，適合寄生于床褥、地毯、衣物等處的塵螨及霉菌生長繁殖，這也是極易引發哮喘的過敏源。四、家中飼養寵物的皮屑同樣會使易感人群患過敏性哮喘、鼻炎的幾率提高。五、一些刺激性氣體，如煤氣、煙霧、汽車尾氣等，以及護膚霜等一些日用化妝品，也都會誘發哮喘病發作。專家提醒：預防春季哮喘病發作應注意：一、穿著要適宜。注意必要的保暖，及時增減衣物，避免受涼感冒以及冷空氣的刺激。二、居室環境要適宜。哮喘病患者的居室內要保持溫暖干燥，室內注意通風透光，被褥及衣物注意勤洗勤曬，避免塵螨及霉菌滋生。三、出入要適宜。哮喘病患者應盡量不去人群擁擠的公共場所；遇到風沙及揚塵天氣，應盡量避免外出活動；對于花粉及植物過敏者，外出時可戴口罩，盡量避免在花園或植物園中過多地逗留。四、家中如有哮喘病患者，應盡量避免使用殺蟲劑、消毒劑及蚊香等物品，不要在居室中飼養寵物。五、生活要有規律，飲食要清淡，保證定時定量及營養豐富，多吃新鮮水果及蔬菜，盡量不吃或少吃魚、蝦、蟹等海產品，禁煙禁酒。六、保持樂觀開朗的心情，避免過度興奮、緊張、發脾氣，主動鍛煉，積極配合治療。http://baike.baidu.com/view/90614.htm